一、起草背景

亳州市医保局成立以来，通过查处的医保违法违规案件发现，部分医药机构一般违规问题存在屡查屡犯现象，主要原因为违规问题在整改过程中，缺乏指导性、针对性。为此，亳州市医保局创新医保基金监管“一案一方”整改机制，在医保违规案件查处后，量身定制“整改处方”，通过精准施策，实现医保基金靶向监管。

二、制定意义和总体考虑

出台此项制度，是为了进一步提高医保基金监管成效，持续有针对性地分析解决定点医药机构医保违规问题，靶向整改检查发现的问题，杜绝屡查屡犯，屡犯屡罚现象，改变以往“一罚了之、以罚代管”的管理模式，切实做好医保执法检查“后半篇”文章，坚决守护好参保群众“看病钱”“救命钱”。

三、文件起草过程

2024年3月市医保局牵头组织修订，起草修订过程中，充分参考了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《亳州市医疗服务价格项目目录（2022版）》等法律法规，充分考虑医疗机构问题整改需求，充分考虑了“整改处方”内容和格式规范性和专业性，形成了《亳州市医保基金监管“一案一方”整改制度（试行）》（草案），2024年4月2日，书面征求了各县区医保局意见，未收到反馈建议。4月8日，市医保局召开党组会议，讨论并决定于4月16日正式印发《亳州市医保基金监管“一案一方”整改制度（试行）》。

四、工作目标

以开处方的形式跟踪违规问题整改，推动医药机构落实整改有依据、有标准、可操作，医保部门跟踪整改有抓手、可追溯、可考核。长期坚持，类似问题将逐步减少，诊疗收费将逐步规范。

五、主要内容

一是制度适应情形，医保执法检查发现的问题，均须出具整改处方，不分医院级别，不分医院性质。二是谁牵头开展医保执法检查，由对应的医保部门开具整改处方。三是整改处方的内容要具体，要一一对应，要根据存在的问题，提出可行的对策建议。四是整改处方出具后，医疗机构要及时按照要求整改，医保部门跟进整改结果。五是要医保部门要和医疗机构充分沟通交流，提高整改处方的整体效果。六是要高度重视此项制度，纳入年度考核。

六、创新举措

一是违规行为“无死角”覆盖。对定点医药机构开展各项执法检查发现的问题，均须开具“医保违规问题整改处方”，做到对症下药、精准指导，高效落实问题整改，

二是整改处方“个性化”开具。整改处方“瞄准”定点医药机构存在的违规问题，提出针对性强、适应性高的具体整改意见，根据医保违规情形，一一对应地开具个性化整改处方。

三是措施落实“全流程”跟踪。定点医药机构在收到整改处方15日内，向开具整改处方的医保部门上报整改落实情况。医保部门通过智能监管系统密切监测违规行为整改情况，深入医药机构督查指导，跟踪了解整改处方落实情况，加强过程监控，确保整改到位。

四是结果运用“两条线”实施。市级医保部门将“一案一方”工作纳入对医保部门和定点医疗机构的双考核。

七、保障措施和下一步工作

市医保局将利用智能监控系统，对开具处方整改情况进行了持续监测，对走过场、整改不彻底、同类违规行为反复出现的，将纳入重点监管帮扶对象。

八、解读人、解读机关和联系电话

解读部门：市医保局监管科

联 系 人：熊华成

联系方式：0558-5025537