群众有“医”靠 健康有保障

    悠悠民生，健康为本。

　　刚刚过去的2023年，亳州市医疗保障工作围绕“夯基础、抓协同、推改革、提标准、谋发展”这些关键词，用行动诠释了什么叫让百姓健康更有“医”靠。

我市赴沪开展“上海知青”医保专场服务。

　　医保改革开良方

　　“怎么样用改革的春风为参保群众就医提供便利，这是我们改革举措的出发点和落脚点。”市医保局党组书记、局长吴旭春说，2023年，我市医保领域积极推进多元化支付改革、常态化开展医用设备集采，全力推动医保改革福利惠民利民。

　　这一年，在全面实施“按人头总额、同病同保、按床日”等复合支付方式改革基础上，我市DIP(区域点数法总额预算和按病种分值付费)改革在全省率先使用国家平台规则实际付费，实现了“医保制度、医疗机构、病种、住院基金、参保人员”五个“全覆盖”；选择高血压、糖尿病等4个常见病种开展“慢性病费用包干”试点，初步实现了“三降一升”（发病率降低、住院率降低、基金支出降低、基层就诊率提升）目标。确定“脑出血”等5个病种，开展“康复类按床日”付费改革，已结算5646笔，医保支付4631.9万元，充分发挥了基金导向作用。

　　国家、省集采成果落地惠亳。2023年，我市成功跟标国家和省集采519种药品，采购金额达到3.48亿元，节约费用1.36亿余元；跟标15类高值医用耗材集采4655.2万元，任务完成均超全省序时进度；开发上线集采产品监管系统，实时掌握医疗机构药耗设备采购使用情况，杜绝虚采、不采、错采等现象发生，实现药耗集采使用和配送精细化管理。同时，全市常态化开展医用设备集采，2023年采购非乙类医疗设备31台套，预算总额4177万元，节约资金约720万元，有效减轻了公立医院运营负担。

　　为了做好医药服务工作，我市全面落实全省慢性病目录放开政策；梳理更新医疗服务项目5007项，并印发全市医保、医疗机构规范执行；新增医疗服务项目价格，即申即办、优化调整4批次136项、新增备案12批次48个医疗服务项目价格；明确我市种植牙医疗服务最高限价3700元，降幅达45%以上。

　　群众就医减负担

　　参保人员的待遇保障是事关群众切身利益的民生实事。

　　2023年，市医保局承担三项民生实事，其中慢特病鉴定、异地就医备案2项实事全面完成，长期护理保险制度试点正按省局安排有序推进。在参保扩面方面，医保部门全力推进2024年度城乡居民征缴工作，目前，全市已参保450万余人，参保率达90.17%。

　　在待遇提升方面，2023年，全省职工医保门诊共济政策平稳落地；我市居民大病保险筹资标准提至100元/人；5种慢性病实现全国联网直接结算；新增15个口腔种植类医疗服务价格项目；把灵活就业参保人员国家认可的工龄纳入累计缴费年限。同时，我市全面落实“三重保障待遇”，全市居民基本医保政策内住院、大病保险、医疗救助报销比例均超省定目标，有力减轻群众就医负担。

　　为了不让“病根”成“穷根”，我市医保部门不断压实服务乡村重点人群的举措。2023年，全市累计资助重点人群参保28万余人，实现动态参保全覆盖；筛选自付费用1万元以上数据5.4万余条，每月推送乡村振兴、民政部门加强监测，有效避免因病致贫返贫风险发生。每月对全市村卫生室医保结算和药品采购情况进行筛查梳理，发现问题，与卫健部门联处联办，保障基层群众购药报销。同时，在利辛县试行基层医保网格管理机制，划分5036个基层医保网格，通过网格员管理平台，实现“政策秒送、问题秒答、情况秒知、服务秒办”，受到省局表扬。

医保部门组织开展“春暖行动”，把医保政策送到群众家门口。

　　医保服务零距离

　　在经办服务方面，市医保局全面落实国家、省4批共37项便民惠民新举措，全市13家医保经办机构被评为“全省医保服务示范点”。在此基础上，我市创新了“六办”服务模式，被国家医保局简报刊登推介。2023年5月，我市在全省率先推行“市内就医报销无异地”改革，目前全市跨县区基层门诊就医5.34万人次、医保报销186万余元，解决了奔波跑腿、审核周期长、手续繁琐、垫付资金等痛点问题。

　　围绕医保经办服务的精细化，我市采取了“下沉近办”的方式实现了医保服务与群众零距离。医保部门选择返乡人员多的190个乡、村，开展“春暖行动”“秋爽行动”等“医保服务下基层”活动，讲政策、办报销、帮缴费、鉴慢病等，把医保经办由“固定窗口”变为“流动窗口”，将医保办事从政务大厅移到群众客厅，打造百姓家门口行走的医保服务站台。

　　“无感快办”秒结算也是医保经办服务的一大亮点。市、县区配备医保电子凭证刷脸设备近900台，实现参保群众门诊、住院“刷脸”直接结算，2023年累计“无感结算”928.5人次。率先推行“生育津贴免申即享”，每月由医保系统筛选、审核拨付生育津贴费用，并短信告知。今年已“无感领取”生育津贴2838人、6536.8万元。

　　我市还试行“床边结算”模式，将医院财务、护理、医保等智能服务系统设置到病区护士站，参保患者不出病区即可完成“一站式”结算。目前，市人民医院等4家试点医院共结算5829人次，解决了行动不便、老年患者或无家属陪伴等就医群体的实际困难。

　　市医保局有关负责人介绍，我市还在全省率先开发了OCR智能审核系统，通过系统与“医保目录”自动匹配比对，大大提高了报销效率，减少了错审、漏审、误审等失误，并使报销过程有迹可循、有记录可查。2023年该系统报销1.1万余人次，医保支付4735.8万元。同时，依托全市数据资源平台，每月医保系统自动比对各部门数据，快速完成参保人特别是老年人生存状态和医保待遇“智能互认”，对疑似数据推送县区核查。今年全市通过“智能互认”摸排核实死亡人员7465人，及时停止医保待遇享受，有效降低了医保基金支出风险。

　　变化，在亳州每天发生。安康，是百姓的真切感受。

　　托起百姓健康梦

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，关系群众的切身利益。2023年，我市医保部门坚持以维护医保基金安全高效运行为主线，坚决筑牢医保基金的安全防线。

　　2023年，全市重拳打击欺诈骗保、基层定点医疗机构“挂床住院”、民营医疗机构“三住院一违规”行为、医药领域腐败问题专项整治。

　　全市具有住院资质的179家定点医疗机构全部接入省监控平台，并与我市智能监控系统双路并行、优势互补。2023年以来，事前提醒525.83万余次、事中监控320.39万次、事后筛选疑点29.09万条，全部推送县区排查。

　　为了强化“监管激励”，我市锚定“重点监管”对象，对21家定点医疗机构和12个临床科室采取重点监管；强化“诚信免检”激励，对12家规范经营的医疗机构予以医保免检、基金倾斜、评价加分等，树立失信严管、诚信激励的风向标。

　　2023年市医保局在全国首创“医保服务能力提升e站”学习平台，覆盖全市定点医药机构2700余家，参学人员近2.8万余人，参学率达95%以上，树立了“学医保、用医保、不违规”的行业导向，为维护基金安全、构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的机制奠定了基础。

　　围绕中心、服务大局是基本的工作职责。2023年，市医保局倾力支持中药科技创新，帮助医院向省局争取26种院内制剂纳入医保报销，新申报7种院内制剂待省局审批。帮助安徽雷允上药业有限公司将2种地产中成药纳入省慢特病门诊用药目录。对中风病、腰痛病等7个中医适宜技术病种实行日间病床付费；在“DIP”支付方式改革中，所有中医诊断病种转化为西医病种上传，实现“中西医同病同价”，对中医治疗给予倾斜支持。完善中医药价格政策。建立了动态调整机制，落实全省医疗服务目录，开辟中医服务价格备案“绿色通道”，实行“即报即审”。目前已调整149项中医服务项目价格。2023年6月，我市25家中药企业参与三明中药饮片集采，全部中标，为我市获批国家中医药传承创新试点示范项目作出了医保贡献。

　　盘点这一年的成绩，我市医保工作收获满满。

　　2023年，市医保局先后获评全国医疗保障政务信息工作先进单位、全国平安医院建设表现突出集体、“打通服务内循环　慢病管理不作难”做法入选全国医保优秀案例、《异地就医三国版》等3部医保宣传作品获评全国优秀并巡播推广、在全国“医保好声音”大赛中4部作品分别获评一、二、三等奖，连续4年在全省医保行风建设中位居“优秀”位次。

　　擘画医保事业新蓝图，托起百姓健康幸福梦。

　　党的二十大报告提出，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算。吴旭春表示，医保部门将进一步优化医保服务举措，持续提升医保服务水平，多点发力、不断突破，在服务发展改革中谋篇布局，让人民群众的医保获得感再上新台阶。