2020年亳州市医保部门查处医保违规案例

2020年以来，亳州市医疗保障部门在全市范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动，查处了一批案件。为发挥警示教育作用，从中汲取教训，以案为鉴，引以为戒，现将查处的部分案例通报如下：

案例一：利辛县佑爱中西医结合医院不合理收费

经查，利辛县佑爱中西医结合医院串换项目收费、无依据收费、虚增收费、无指征用药、超标准收费，无指征检查，个别病人存在小病大治，过度治疗情况等行为，涉及违规医保基金11399元。利辛县医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》和《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（2020年版）》有关规定，做出处理：1.追回违规金额11399元，并按协议给予违规金额5倍处理56995元；2.对于涉案10名违规医生，分别扣除医保医师积分2分处理。

案例二：利辛县第二人民医院过度检查、挂床住院

经查，利辛县第二人民医院存在过度检查、挂床住院情况，涉及违规医保基金5338.05元。利辛县医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（2020年版）》有关规定，做出处理：1.追回违规医保基金5338.05元，并按协议给予违规金额5倍处理26690.25元；2.对于涉案12名违规医生，分别扣除医保医师积分2分处理。

案例三：利辛县阚疃镇中心卫生院违规收费、挂床住院

经查，检查人员采取院内核查与院外走访相结合的方式，对该院2019年和2020年归档病历随机抽取核查，查实利辛县阚疃镇中心卫生院存在挂床住院、不合理收费、过度检查等违规行为，涉及违规金额24740.61元。利辛县医保部门根据《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》、《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，做出处理：1.追回阚疃镇中心卫生院违规医保基金24740.61元，并按协议给予违规金额3倍处理74221.83元；2.对于涉案11名违规医生，分别扣除医保医师积分2分处理。

案例四：利辛县马店孜镇新建村卫生室串换项目收费

经查，2019年1-12月新建村卫生室将板蓝根串换成医保目录内“小换药”等诊疗项目，涉及违规医保基金支出合计7449.24元。利辛县医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》有关规定，做出处理：1.追回该村卫生室2019年收费项目串换违规资金7449.24元，并按协议给予违规金额3倍处理22347.72元；2.扣除该卫生室违规医生医保医师积分6分处理。

案例五：蒙城县小辛集乡葛海村卫生室违规报补，套取医保基金

经查，小辛集乡葛海村卫生室几年前存在留存患者身份证、未及时告知患者报补情况等医保报补不规范行为，涉及违规金额18223.3元。蒙城县医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》有关规定，做出处理：1.追回葛海村卫生室违规套取医保基金18223.3元，返还医保基金专户；2.向县卫健委发送《行政监管建议书》，建议对村卫生室负责人严肃处理。

案例六：蒙城县中西医结合医院违规收费

经查，该院 “白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”收费自6月份开始按每次1613元收取，至11月份共收取245次，总费用395185元，超标收费金额39518.5元。蒙城县医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（2020年版）》有关规定，做出处理：1.对超标收取的金额39518.5元予以追回，并按协议给予违规金额2倍处理79037元；2.责成中西医结合医院立即进行整改，严格执行医疗服务价格的有关政策。

案例七：谯城区十八里镇卫生院低标准住院

经查，该院存在低标准住院、过度检查和虚计费用的违规行为，涉及违规金额424.8元。谯城区医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》和《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（2020年版）》有关规定，做出处理：1.追回违规医保基金424.8元，并按协议给予违规金额5倍处理829.8元；2.对于涉案违规医生，扣除医保医师积分2分处理。

案例八：谯城区沙土镇卫生院挂床住院、分解住院、分解收费

经查，医保工作人员通过信息平台进行大数据比对分析、现场核查、组织专家抽取部分病历进行评审，查实沙土镇卫生院存在挂床住院、分解门诊处方、违规报销、分解住院等违规行为，涉及违规医保基金440348.52元。谯城区医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）、《基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议（试行）补充协议》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》有关规定，做出处理：1.追回沙土卫生院医保违规资金440348.52元，退缴至医保基金专户；2.对于涉案4名违规医生，分别扣除医保医师积分4分处理；3.将沙土卫生院职工无资质开展诊疗行为，移交至区卫健委处理。

案例九：亳州市人民医院串换治疗项目

经查，亳州市人民医院骨科康复科串换治疗项目，套取医保基金，涉及违规医保基金87525.6元。市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》有关规定，做出处理：1.追回亳州市人民医院违规收取的医疗保险基金87525.6元至指定的市医保基金专用账户；2.对亳州市人民医院处违规金额2倍的行政处罚，计175051.2元，缴至指定的非税财政账户，上缴国库。

案例十：谯城区五马中心卫生院串换项目收费    

经查，亳州市谯城区五马中心卫生院串换医疗服务项目、不合理收费，涉及违规医保基金21606元。亳州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》有关规定，做出处理：1.追回五马中心卫生院违规收取的基本医疗保险基金21606元至指定的市医保基金专用账户；2.对五马中心卫生院处违规金额2倍的罚款，计43212元，缴至指定的非税财政账户，上缴国库。

案例十一：涡阳北大医院过度检查、非协议医保医师违规报补

经查，涡阳北大医院存在过度检查、无指征用药、无指征检查、违规用药、非协议医保医师诊疗费用违规报补等违规行为，涉及违规金额36497.86元。市医保部门根据《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》相关规定，做出处理：1.追回涡阳北大医院违规医保基金469.6元，返还基金专户，并按协议给予违规金额5倍处理2348元；2.追回非协议医保医师诊疗报补的医保基金33680.26元。共计36497.86元；3.对于涉案4名违规医生，分别扣除医保医师积分2分处理。

案例十二：涡阳同济医院过度医疗

经查，涡阳同济医院存在过度检查、过度用药、过度诊疗、超量使用抗生素、住院指征把握不严、费用清单与医嘱不符等行为，涉及违规医保基金289892元。涡阳县医保部门根据《中华人民共和国行政处罚法》和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》有关规定，做出处理：责令涡阳同济医院退回违规医保基金28989元，并处5倍罚款1449460元，合计1739352元。

案例十三：涡阳康复护理院留存参保人就医凭证、虚假住院

经查，涡阳康复护理院违存在擅自留存参保人就医凭证、非医保医师的处方和医嘱纳入医保结算、虚假住院、收费项目混乱等行为，涉及违规医保基金635646.25。涡阳县医保部门根据《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（2020年版）》和《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》有关规定，做出处理：1.对涉及的违规费用635646.25元予以全额追回，还返县医保基金专户；2.对于涉案的10名医生在该院未经注册备案行医，涉嫌非法行医等问题线索移交涡阳县卫健委处理；3.由涡阳县医保局约谈该院主要负责人，限期全面整改。