一、起草背景

为深入贯彻落实省医保局、省财政厅《关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》（皖医保秘〔2024〕21号）精神，亳州市医保局创新开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作，通过精准施策，充分发挥医保支付方式改革对“世界中医药之都”建设的支持促进作用。

二、制定意义和总体考虑

出台此项制度，是建立管用高效多元医保支付方式的内在要求，也是支持中医药传承创新发展的重要举措。坚持以人民健康为中心，在按病种分值（DIP）付费模式下，建立健全符合中医药特点的医保支付机制，鼓励实行中西医“同病同效同价”，充分发挥中医药的诊疗特色、技术价值与价格优势，助力“世界中医药之都”建设。

三、文件起草过程

2024年6月市医保局牵头组织修订，起草修订过程中，充分参考《关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》（皖医保秘〔2024〕21号）等文件精神，结合本地区中医医疗机构实际，在此基础上草拟了《通知》初稿。《通知》征求了各县区医保局意见，并向社会公开征求意见后，经党组会议研究，7月3日正式印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》。

四、工作目标

坚持自愿申报原则、同病同效同价原则、与DIP改革相衔接原则，探索开展与DIP支付方式改革相衔接的按疗效价值付费机制，推动实现参保患者、医疗机构、医务人员、医保基金多方共赢。

五、主要内容

一是试点品种的选择，首批确定锁骨骨折、肱骨骨折（包括肱骨近端骨折、肱骨外科颈骨折）、桡骨骨折、尺桡骨干双骨折（小儿）、胸腰椎骨折6个中医诊断病种为试点病种。二是试点机构的确定，以二级以上中医医疗机构为主，试点医疗机构向辖区医保部门申请。三是严格病种收治，严格把握收治、诊断和出入院标准，按住院诊疗规范、中医主要治疗技术等进行施治。履行向患者告知义务，并按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗。患者达到与西医同等疗效标准后出院的，纳入按疗效价值付费。四是明确支付标准，按疗效价值付费病例纳入DIP付费范围，付费标准参照对应DIP付费病种分值（点数）60%的比例计算。五是规范结算流程，在DIP结算系统中增加中医按疗效价值付费试点病种目录及编码。六是明确了退出路径管理。

六、创新举措

（一）组织培训到位

各县区医保部门加强学习，做到懂政策、会经办，并指导辖区试点医疗机构认真开展内部培训，准确把握按疗效价值付费病种的准入标准，严格按照临床路径和诊疗方案开展诊疗工作，为参保患者提供优质价宜的中医药服务，确保各项改革任务规范有效落实。

（二）监测评估到位

各县区在医保结算系统中实现中医优势病种按疗效价值付费相关功能上线工作，确保实现医保端与医院端的数据传输、结算、质控、监管等功能。医保部门结合DIP付费规则与按疗效价值付费特点，加强对试点医疗机构的监管，定期开展就诊人次、病种费用、基金支出等监测分析，及时发现问题，完善措施，切实维护医保基金安全。

（三）服务宣传到位

各定点医疗机构切实规范诊疗行为，建立临床评判机制，加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写中西医疾病名称、操作名称和相应代码，并按照中医临床路径规范诊疗。广泛宣传中医按疗效价值付费方式改革的目的和意义，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。及时总结并大力宣传试点工作在减轻群众负担、节约医保资金、发挥中医药特色优势等方面的成效，争取各方理解和支持。

七、保障措施和下一步工作

各县区医保、财政部门要成立工作专班，研究落实推进试点工作的具体措施，加强对辖区定点医疗机构的组织指导，定期评估按疗效价值付费工作情况，不断完善工作机制，积极稳妥推进改革。各试点医疗机构要充分认识推行中医按疗效价值付费的重要意义，把推进改革作为充分发挥中医“简便验廉”特色优势的重要抓手，确保中医优势病种按疗效价值付费试点工作落地见效。

八、解读人、解读机关和联系电话

解读部门：市医保局医保科

联 系 人：郭之栋

联系方式：0558-5025535