《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（亳医保〔2024〕9号）于2024年7月3日，由亳州市医疗保障局印发，亳州市医保局党组成员、副局长李路解读如下：

问：此次开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的目的和意义是什么？

答：试行中医优势病种按疗效价值付费，是建立管用高效多元医保支付方式的内在要求，也是支持中医药传承创新发展的重要举措。坚持以人民健康为中心，在按病种分值（DIP）付费模式下，建立健全符合中医药特点的医保支付机制，鼓励实行中西医“同病同效同价”，充分发挥中医药的诊疗特色、技术价值与价格优势，探索开展与DIP支付方式改革相衔接的按疗效价值付费机制，推动实现参保患者、医疗机构、医务人员、医保基金多方共赢，助力“世界中医药之都”建设。

问：什么是中医优势病种按疗效价值付费？

答：中医药在部分疾病的治疗当中，具有疗效、价格等方面的“简便验廉”优势。医保选择部分中医优势突出、治疗路径清晰、临床疗效确切、费用明确可控的病种，当定点医疗机构对此类病种采取中医诊疗路径规范治疗后，可达到与西医同等疗效且费用明显低于西医治疗费用的，医保在按病种付费（按病组或按病种分值付费，即DRG/DIP付费）体系下，比照该病种西医治疗费用的一定比例与医疗机构进行结算，即减少参保患者、医保基金的实际支出，又让医疗机构获得医保资金结余，支持医疗机构使用中医适宜技术。

问：首批纳入的病种有哪些？

答：首批确定锁骨骨折、肱骨骨折（包括肱骨近端骨折、肱骨外科颈骨折）、桡骨骨折、尺桡骨干双骨折（小儿）、胸腰椎骨折6个中医诊断病种为试点病种。

问：哪些医疗机构可开展中医优势病种按疗效价值付费？

根据全市DIP实际付费、具有开展中医药适宜技术项目资质，且开设有相应住院病区的，以二级以上中医医疗机构为主。试点医疗机构向辖区医保部门申请，经审核同意后报市医保局备案后，在公布的试点病种目录中自愿选择具备实施条件的病种开展按疗效价值付费。

问：病种收治的相关要求？

答：定点医疗机构及接诊医生严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务，并按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗。患者达到与西医同等疗效标准后出院的，可纳入按疗效价值付费。

问：医保基金如何支付？

按疗效价值付费病例纳入DIP付费范围，付费标准参照对应DIP付费病种分值（点数）60%的比例计算。病种分组及支付标准实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率，参保人员按有关医保政策规定享受报销待遇。

问：哪些情形退出按疗效价值付费？

住院期间如中医保守治疗失败转手术治疗，以及保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，扣还已按疗效价值付费拨付的医保款项，按DIP付费或原付费方式结算；对治疗未完成转其他医疗机构治疗的，报所在地医保部门备案后，退出按疗效价值付费范围。

问：《通知》执行时间？

《通知》自2024年7月1日起执行，试行期为2年，试行实施后入院的病例按规定纳入按疗效价值付费范围。