关于开展中医优势病种按疗效价值付费

试点工作的通知

各县区医保局、财政局：

为深入贯彻落实省医保局、省财政厅《关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》（皖医保秘〔2024〕21号）精神，充分发挥医保支付方式改革对“世界中医药之都”建设的支持促进作用，现就我市开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作有关事项通知如下：

一、试点目标

试行中医优势病种按疗效价值付费，是建立管用高效多元医保支付方式的内在要求，也是支持中医药传承创新发展的重要举措。坚持以人民健康为中心，在按病种分值（DIP）付费模式下，建立健全符合中医药特点的医保支付机制，鼓励实行中西医“同病同效同价”，充分发挥中医药的诊疗特色、技术价值与价格优势，探索开展与DIP支付方式改革相衔接的按疗效价值付费机制，推动实现参保患者、医疗机构、医务人员、医保基金多方共赢，助力“世界中医药之都”建设。

二、试点原则

（一）坚持自愿申报原则。辖区内符合条件的中医医疗机构，根据自身工作开展情况和服务能力向辖区医保部门申报。

（二）同病同效同价原则。对诊断明确、疗效评估简易的病种，采用中医适宜技术治疗，达到与西医手术治疗同等效果的，按中西医同病同效同价付费。

（三）与DIP改革相衔接原则。试点的中医优势病种基本医保付费，按对应DIP西医手术组标准的一定比例支付。其它中医病种仍按照现行医保政策规定执行。

三、试点实施

（一）选择试点病种

按照“中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用稳定、治疗风险可控，疗效与西医疗效相近或优于西医药疗效”的原则，根据省医保局要求和我市实际，首批确定锁骨骨折、肱骨骨折（包括肱骨近端骨折、肱骨外科颈骨折）、桡骨骨折、尺桡骨干双骨折（小儿）、胸腰椎骨折6个中医诊断病种为试点病种（附件1）。

（二）确定试点机构

根据全市DIP实际付费、具有开展中医药适宜技术项目资质，且开设有相应住院病区的，以二级以上中医医疗机构为主。试点医疗机构向辖区医保部门申请，经审核同意后报市医保局备案后，在公布的试点病种目录中自愿选择具备实施条件的病种开展按疗效价值付费。

（三）严格病种收治

定点医疗机构和接诊医生严格把握收治、诊断和出入院标准，按住院诊疗规范、中医主要治疗技术等（附件2）进行施治。对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务，并按照规范的中医临床路径（附件3）采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗。患者达到与西医同等疗效标准后出院的，纳入按疗效价值付费。在住院期间医疗机构为患者做好相应延伸治疗，不再另行收费。

（四）明确支付标准

按疗效价值付费病例纳入DIP付费范围，付费标准参照对应DIP付费病种分值（点数）60%的比例计算。病种分组及支付标准实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率，参保人员按有关医保政策规定享受报销待遇。

（五）规范结算流程

在DIP结算系统中增加中医按疗效价值付费试点病种目录及编码。试点医疗机构在DIP付费结算系统中及时规范上传中医按疗效价值付费的住院费用数据。各级医保经办机构根据DIP结算流程，对试点医疗机构按月结算拨付医保基金预付款。年终根据DIP清算规则进行清算。

（六）退出路径管理

住院期间如中医保守治疗失败转手术治疗，以及保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，扣还已按疗效价值付费拨付的医保款项，按DIP付费或原付费方式结算；对治疗未完成转其他医疗机构治疗的，报所在地医保部门备案后，退出按疗效价值付费范围。

四、工作要求

（一）加强组织领导

各县区医保、财政部门要成立工作专班，研究落实推进试点工作的具体措施，加强对辖区定点医疗机构的组织指导，定期评估按疗效价值付费工作情况，不断完善工作机制，积极稳妥推进改革。各试点医疗机构要充分认识推行中医按疗效价值付费的重要意义，把推进改革作为充分发挥中医“简便验廉”特色优势的重要抓手，确保中医优势病种按疗效价值付费试点工作落地见效。

（二）认真组织培训

各县区医保部门要加强学习，做到懂政策、会经办，并指导辖区试点医疗机构认真开展内部培训，准确把握按疗效价值付费病种的准入标准，严格按照临床路径和诊疗方案开展诊疗工作，为参保患者提供优质价宜的中医药服务，确保各项改革任务规范有效落实。

（三）及时监测评估

按照省统一要求，各县区要在医保结算系统中实现中医优势病种按疗效价值付费相关功能上线工作，确保实现医保端与医院端的数据传输、结算、质控、监管等功能。医保部门要结合DIP付费规则与按疗效价值付费特点，加强对试点医疗机构的监管，定期开展就诊人次、病种费用、基金支出等监测分析，及时发现问题，完善措施，切实维护医保基金安全。

（四）强化服务宣传

各定点医疗机构要切实规范诊疗行为，建立临床评判机制，加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写中西医疾病名称、操作名称和相应代码，并按照中医临床路径规范诊疗。要广泛宣传中医按疗效价值付费方式改革的目的和意义，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。要及时总结并大力宣传试点工作在减轻群众负担、节约医保资金、发挥中医药特色优势等方面的成效，争取各方理解和支持。

本《通知》自2024年7月1日起试行，试行期2年。

附件：1.首批按疗效价值付费病种对应DIP病组编码

2.试点中医优势病种收治标准和疗效评价标准

3.中医优势病种临床路径

亳州市医保局            亳州市财政局

2024年7月3日