市卫生健康委：

我单位对市政协张守光、方林飞委员《关于促进民营医院发展建议的提案》，经认真研究办理，现将会办意见函复如下：

为支持我市民营医疗机构的发展，市医保部门严格按照有关法律法规和政策规定，使民营医疗机构在医保政策、基金监管方面与公立医疗机构享受同等“待遇”，政策支持有“温度”，基金监管有“力度”，不断促进民营医疗机构向好发展。

一、日常监管、政策支持无差别对待

（一）监管执法一视同仁。打击欺诈骗保，维护医保基金安全，是医保基金监管工作的核心。市医保局历年来全面贯彻执行各项医保法律、法规和政策规定，对定点医药机构使用医保基金开展无差别的监督管理，全面落实省局“大小医院一起查、公立民营一样查”的工作要求。一是全覆盖检查“无例外”，每年根据省局要求对所有定点公立、民营医疗机构进行全覆盖检查，没有哪家单位能够成为法外之地，均要接受日常监管。二是专项检查“数据定”，充分发挥大数据在监管中作用，在专项整治、县际交叉互查和飞行检查中，对被检单位违规行为的确定和违规数量核定都是依据基金智能监管系统的数据筛查结果，既排除了可能存在的人为因素，又提升了监管效能和精准度。三是处理依据“一把尺”。目前，医保部门对定点医疗机构违法违规行为的处理，主要依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障定点医药机构服务协议》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》《亳州市医疗服务项目价格目录》等各项法律、法规，对相同的违法违规行为，不分民营、公立医疗机构，能够做到适用条款统一、处理幅度统一，行政处罚案件按要求在网上公示，接受社会监督。我局自成立以来，从没有接到过因对公立、民营医疗机构的处理标准不一致而引起的投诉或舆情。

（二）鼓励民营医院参照公立医院医疗服务价格执行。公立医院大部分医疗服务项目均有政府指导价，民营医院的医疗服务价格为市场调节价，我市在制定公立医院医疗服务项目政府指导价的同时，鼓励引导民营医院参照公立医院医疗服务价格执行，建立全市统一的医疗服务价格水平。

（三）规范民营医院医疗服务项目报销价格。鉴于民营医院的医疗服务价格为市场调节价，可自主制定，可能会高于同级公立医院，我市规范民营医院医疗服务项目报销价格，参照同级公立医院价格报销。

（四）落实支持民办医疗机构措施。为深入贯彻落实省委“一改两为”工作部署，支持社会办医疗机构持续健康规范发展，满足参保群众多层次多样化医疗服务需求。2022年10月9日，安徽省医保局出台《安徽省医疗保障支持社会办医疗机构发展若干措施》(皖医保秘〔2022〕87号)，明确14条具体支持措施，旨在落实完善医保支持政策，助力社会办医疗机构蓄积长远发展动力。针对社会办医发展过程中遇到的涉及医疗保障方面的痛点难点问题，《若干措施》提出了14条针对性的具体举措，主要是：1.支持社会办医疗机构纳入医保定点，在医保定点的条件、时限、标准等方面与公立医疗机构同等对待。2.落实“属地管理、省内互认”政策，社会办医疗机构与属地医保经办机构签订医保服务协议后省内互认，无需再与不同层级、不同地区医保经办机构重复签订协议，减轻民营医疗机构负担。3.鼓励纳入异地就医直接结算管理范围，已与属地医保经办机构签订医保服务协议的社会办医疗机构，完成与异地就医结算平台互联互通的，直接纳入异地就医直接结算管理范围。4.及时清算社会办医疗机构医保费用。医保经办机构要依法依规依协议，及时算清结清社会办医疗机构医保费用。5.落实社会办医疗机构价格政策。严格执行社会办医疗机构医疗服务实行市场调节价的相关政策，不得以任何方式对其医疗服务价格进行不当干预。6.支持社会办医疗机构参加集采。鼓励社会办医疗机构自愿参加国家、省级药品和医用耗材集中带量采购，与公立医疗机构站在同一起跑线上，享受“集采降价”政策红利。此外，在落实医共体医保基金包干管理政策、社会办医疗机构价格政策、执行规范统一的医保服务协议、实行相同的医保支付政策、规范开展医保基金监管、推进无差别医保协议管理、建立分级协调处理机制、畅通信访投诉渠道等方面，民营医院与公立医疗机构均享有同等待遇。

二、严厉打击医保违法违规行为

（一）始终保持基金监管高压态势。2023年，我局对全市1661家定点医疗机构现场检查全覆盖，并通过举报线索深查、飞行检查、专项检查等形式，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全有效运行。针对个别县区民营医疗机构举报投诉案件多、违法违规问题多的情况，及时在全市范围内开展了民营医疗机构医保违法违规行为专项整治活动。重点对“三住院、一违规”（虚假住院、低标准住院、挂床住院和违规收费）等问题进行治理。共追回违规医保基金140.39万元，处违约金28.55万元，行政处罚23.65万元，有效遏制了个别民营医疗机构通过医保违规行为，进行无序竞争的不良势头。

    (二)持续开展创新基金监管方式创新。一是第三方深度参与。我市公开招标引入人保健康安徽分公司，参与试点项目建设。建立“200+X”的付费机制，加强绩效管理，按照监管队伍组建、监控大厅建设等5方面23项考核细则每年进行全面考核。二是全链条监控智能监管。通过搭建“一个平台”、建成“五个系统”、设立“五项规则库”、开展“双向稽核”，不断充实完善智能监管手段，提高监管成效。三是常态化开展社会监督。聘请75名社会监督员，对执法和定点守法“双监督”，设立医保小妹举报热线，对举报查实案件实施500元保底奖励，封顶20万元。四是切实强化协同共管。成立由市政府分管领导牵头，医保、卫健、市场监督等6部门参与的“三医”联动协作机制，开展联合执法。同时建立行纪、行刑衔接、舆情监测和案件移送机制，实现基金监管“一案多查、一案多移、一案多处”。

（三）不断健全基金监管长效机制

我市先后制定下发了《亳州市打击欺诈骗取医疗保险基金联合执法制度》、《亳州市医保基金欺诈骗保案件行刑衔接工作机制》、《关于建立三医联动协作机制的通知》、《基金监管一案一方制度》、《分级分类监管制度》“开春第一课基金安全警示教育”等制度并抓好贯彻落实，不断优化基金监管手段，确保基金监管形成合力，保持震慑力。

以上意见，供正式答复委员时参考。

    联系电话：5025536

亳州市医疗保障局

2024年6月25日