一、文件出台背景

职工医保门诊共济保障机制改革是党中央、国务院作出的重大决策部署，对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性，且可扩大医药服务供给，释放医保改革红利，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、研判和起草过程

2023年4月市医保局牵头组织修订，起草修订过程中，充分参考了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）、《安徽省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知》等法律法规，充分考虑了将零售药店纳入门诊统筹所产生的监管风险，充分考虑了参保群众购药便利性的需求，结合我市实际，形成了《亳州市定点零售药店纳入门诊统筹管理工作方案》（草案），2023年4月10日，书面征求了各县区医保局和社会公众意见，未收到反馈建议。5月15日，市司法局进行了合法性审查，审查意见全部采纳。5月18日，市医保局召开党组会议，讨论并决定于5月23日正式印发《亳州市定点零售药店纳入门诊统筹管理工作方案》。

三、主要内容

（一）明确基本条件

主要包括9个方面：一是符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定；二是药店HIS系统与医保系统全面对接，按要求完成医保编码贯标；三是实现电子处方正常流转；四是具有完整的“进销存”管理制度和信息系统，并与医保系统端口对接；五是承诺严格执行医保管理相关制度和要求。六是单独摆放医保目录内药品，并实行销售价和医保支付价“双价”标识。谈判药品实际销售价格不得高于本省药品采购平台挂网价格；七是规范安装高清摄像头实现“无死角”监控，监控资料按规定保存；八是药店销售药品价格要保持稳定，不得频繁变动或者大幅变动价格，同类品种药品价格不得明显高于其他零售药店；九是近2年没有套保骗保、出售假药或劣质药品、群众反复投诉等重大违规行为。

（二）明确办理流程

包括提出申请、申请材料、审核评估、开通服务四个办理流程。其中，审核评估包括资料审核和现场评估。

资料审核审核阶段，各县区经办机构对申请药店提交的材料进行审核、评估，不符合条件的或申请材料不全的，一次性告知。对符合条件且材料齐全的，在国家医保贯标平台中核查所申请药店的编码和药师编码，并在医保核心业务系统中测试所申请药店的处方流转功能。

现场评估阶段，经办机构在系统验收无误后，到药店现场检查“进销存”系统与实际库存情况、药师资质、药店HIS系统处方流转情况、规范安装摄像头情况、医保目录药品“双价”标识情况等。审核评估结果合格的，经办机构与其签订医保补充协议，并向同级医疗保障行政部门备案；评估结果不合格的，应告知理由，提出整改建议，整改3个月后可再次组织评估。

四、创新举措

1.落实处方购药管理。职工医保参保人员凭定点医药机构处方，在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。药师对处方进行审核、签字后，配发药品。处方包括定点医药机构医保医师按规定开具的纸质或电子处方、纳入我省医保定点管理的互联网医院开具的复诊处方。定点医药机构可为符合条件的参保患者开具长期处方，最长可开具12周。

2.加快电子处方应用。根据国家医保电子处方中心建设规范，加快推进电子处方中心落地应用，建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，实现省域内定点医药机构处方流转电子化。

3.探索“线上购药云服务”。依托医保信息平台，探索通过与线上购药平台数据共享的方式，为患者提供“线上购药云服务”，打通参保人员、互联网医院与定点零售药店的线上通道，实现参保人在线购药、医院开具电子处方、药师在线审核处方、药店实时配药、医保在线结算的全流程服务。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

五、下一步工作要求

（一）严把验收标准。各县区医保局要吃透有关文件精神，成立专项工作领导小组，按照“应纳尽纳”的原则，不断扩大纳入门诊统筹管理的药店数量，同时严把验收标准，不得“带病验收”。

（二）实行动态调整。加强药店运行监测，严查虚构进销存、骗取套取医保基金等违法违规行为，定期开展绩效评价，建立“有进有出”的动态调整管理机制。

（三）加大政策宣传。多种渠道加强药店纳入门诊统筹政策宣传，切实保障参保群众权益。

咨询科室：医保科

联系人：杨雨露

联系方式：0558-5025535