序号

项目编码

项目名称

项目内涵

除外

内容

计价
单位

三级价格

二级价格

一级价格

计价说明

医疗保险、工伤保险支付类型

1

310510001

调合

每牙

3.6

3.6

3.6

完全支付

2

310510002

氟防龋治疗

包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨

特殊

材料

每牙

12

11

10

完全支付

3

310510003

牙脱敏治疗

包括氟化钠、酚制剂等药物

高分子脱敏剂

每牙

6

5

4.5

使用激光脱敏仪加收100%

完全支付

4

310510004

口腔局部冲洗上药

含冲洗、含漱、牙周袋内上药、粘膜病变部位上药

特殊

药物

每牙

6

5

4.5

完全支付

5

310510005

不良修复体拆除

包括不良修复体及不良充填体

每牙

18

16

15

完全支付

6

310510006

牙开窗助萌术

包括各类阻生恒牙

每牙

36

32

30

完全支付

7

310510007

口腔局部止血

包括各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合

特殊填塞或止血材料

每牙

9.6

9

8

完全支付

8

310510008

激光口内治疗

包括1．根管处置；2．牙周处置；3．各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗

每部位

18

16

15

视病变范围增大加收50%

完全支付

9

310513001

洁治

包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光

每牙

3.6

3.6

3.6

完全支付

10

310508003

义齿压痛定位仪检查

每牙

10

9

8.5

完全支付

11

310508004

触痛仪检查

次

15

14

13

完全支付

12

330604012

颌骨隆突修整术

腭隆突、下颌隆突、上颌结节肥大等分别参照执行

次

148.5

132

125

完全支付

13

330604013

上颌结节成形术

不含取皮术

创面用材料、固定材料

次

135

120

114

完全支付

14

330607012

颏部截骨前徙舌骨悬吊术

颏部各种类型的截骨前徙、舌骨下肌群切断、舌骨阔筋膜悬吊术、骨内坚固内固定术、植骨术分别参照执行；不含骨切取、取阔筋膜术

特殊

材料

次

900

720

684

完全支付

15

330607014

颧骨颧弓成型术

矫正颧骨颧弓过宽或过窄畸形的截骨、骨内坚固内固定术、植骨术分别参照执行；不含骨切取

特殊

材料

单侧

975

780

741

限疾病治疗患者。医疗保险部分支付、工伤保险完全支付。