2021年11月23日，亳州市医疗保障局印发《亳州市中医门诊适宜技术和住院优势病种支付方式改革试点实施方案》（亳医保〔2021〕17号，以下简称《实施方案》），执行时间为2022年1月1日，现就《办法》解读如下。

一、制定的背景和过程

根据市委改革办工作要求，为推动我市中医药发展，助力世界中医药之都建设，按照国家、省、市关于促进中医药传承创新发展意见精神，结合我市实际，市医保局根据前期数据收集和成本测算，选择诊断依据充分、适用对象明确的中医药适宜技术和优势病种，实行医保基金门诊和住院按病种付费，并探索中西医病种实行“同病同保障”试点，文件广泛征求县区及部门意见，多次专家论证，会同卫生健康部门制定下发。

三、主要内容

（一）总体目标

充分发挥中医简、便、验、廉的特色和优势，提高中医服务的公平性、可及性和可得性，坚持“试点先行、循序渐进，科学测算、动态调整，疗效优先、规范服务，医患并重、多方共赢”原则，选择部分中医门诊适宜技术和住院优势病种实行按病种付费，努力实现患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的中医药医改目标。

（二）试点范围

试点范围为全市二级及以上具备开展中医适宜技术和康复诊疗服务项目资质的医保协议定点医疗机构。

（三）病种确定

原则上选择中医优势突出、临床疗效确切、诊疗方案成熟、治疗费用稳定、风险可控、中医治疗费用较低廉的病种。结合我市实际，选择中医门诊适宜技术病种15个、住院优势病种8个。其中，积聚（肝硬化代偿期）、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）、痔病（混合痔）等3个住院优势病种试行“中西医同病同价”。

（四）支付办法

一是设定了执行按病种付费条件。.我市城乡居民、城镇职工参保患者；在市内试点医疗机构就诊；患者主要疾病诊断、主要治疗方法同时符合本方案规定的按病种付费范围、中医临床路径和参照治疗表单列出的病种治疗方式。

二是确定定额标准及支付定额。包括定额标准、医保基金支付标准和病种费用范围。患者在一次治疗过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,医保基金按照相关费用最高的病种定额支付。

三是明确不得执行按病种付费情形。主要疾病诊断不符合本方案规定的按病种付费范围或未执行临床路径（治疗表单）的；主要费用已由其他项目予以减免的，剩余费用按项目收费报销的；治疗天数未达到规定最低天数，或门诊当次医药费用未达到定额标准70%，或住院当次医药费用未达到定额标准60%的；治疗方法不以中医适宜技术和中医特色为主，中医适宜技术项目少于3项的

四是对违规行为，医保部门将全额拒付基金或扣减医疗机构垫付的报销款。情节严重的，取消该医疗机构的医保定点资格。

（五）保障措施

一是建立病种付费公示制度。试点医疗机构对纳入按病种付费报销的中医门诊适宜技术与住院优势病种名称、收费标准、服务项目和内容等事项在显著位置公示，让参保人员明白消费，接受社会监督。

二是严格控制医药费用。试点医疗机构制定激励约束措施，提高按病种付费执行率。超出定额部分的医疗费用由试点医疗机构承担。

三是加强政策业务培训。试点医疗机构要组织相关医务人员学习政策，熟练掌握试点病种的中医诊疗技术、中医临床路径并严格执行，保障临床疗效和医疗安全。

四是加强医保基金监管。医保经办机构要建立支付方式改革试点工作的监督指标体系和效果评价机制，加强诊疗行为监管，合理控制医药费用，促进医疗机构提高服务质量及服务效率。

五是广泛宣传医保政策。各相关单位要广泛宣传支付方式改革试点在减轻群众负担、节约医保资金、规范诊疗行为和促进中医药发展等方面的重大意义，积极引导群众相信中医药、运用中医药，营造良好的社会氛围。

本实施方案从2022年1月1日实施（以患者就诊的起始日期为准）

四、《实施方案》主要特点

（一）统一全市中医药病种及支付标准。规范了全市中医门诊适宜技术和住院优势病种实行按病种付费政策，彻底解决了以前各县区试点病种不一、待遇享受有差别、管理模式不统一等局面，实现中医药支付方式政策市级统筹。

（二）统一中医临床路径和参照治疗表单。经过专家论证，统一了全市中医门诊临床路径表单和住院临床路径表单，规范了中医治疗方式，提高了医保基金使用规范有效。

（三）探索中西医“同病同价”试点。综合考虑中西医治疗效果，选择了积聚（肝硬化代偿期）、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）、痔病（混合痔）等3个住院优势病种试行“中西医同病同价”，促进中医传承创新发展。