一、起草背景

长期以来，我市居民和职工医保门诊慢特病政策不统一，管理不规范，职工医保门诊慢特病病种数量较少、常见慢性病限额低于居民限额等问题。为践行学党史教育“我为群众办实事”，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病、特殊病管理办法（试行）》《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（以下简称《病种目录》）等精神，结合我市实际，市医保局牵头起草了《亳州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》，从而，规范我市基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率。

二、政策制定原则

一是以收定支，收支平衡。结合我市基金承受能力，居民门诊慢特病待遇保持不变；职工门诊慢特病待遇适度提高，合理确定待遇标准。

二是细化调整，政策统一。严格贯彻省级政策，细化政策内容。按Ⅰ类、Ⅱ类疾病分类管理，统一我市居民和职工医保门诊慢特病病种范围、病种认定和医保管理。

三是有序衔接，平衡过渡。对门诊慢特病起付线、支付比例与限额、待遇享受期和病种范围等需要调整部分进行必要修改完善。妥善处理现行门诊慢特病保障政策，实现政策平稳过渡。

四是保障基本，稳步提升。扩大门诊慢特病病种，居民和职工慢特病分别由原53种和27种扩至63种，其中职工医保门诊慢特病支付限额有较大提高。

三、主要内容

文件共七章三十三条，包括总则、病种管理、病种认定、支付范围、保障待遇、服务管理和附则等内容。新出台的居民与职工门诊慢特病政策较原有政策进行完善调整。

（一）门诊慢特病数量较原政策有增加

一是省级统一了职工和居民门诊慢特病，共设定63种（新增15种）。我市居民与职工原有门诊慢特病分别为53种和27种，现分别增加了10种和36种。

二是相对省政策，我市门诊慢特病实行Ⅰ类（40种）、Ⅱ类（23种）管理。另外，我市原不在省级病种目录范围内且国家已赋病种编码的门诊慢特病病种（居民：脊髓空洞症、股骨头无菌性坏死、腰椎间盘突出、雷诺氏病等；职工：子宫内膜异位症、雷诺氏病等），原则上设置3年过渡期继续享受待遇。

（二）建立门诊慢特病动态管理机制

一是明确了门诊慢特病认定申请材料，规定了自受理之日起20个工作日内完成审核认定。原则上，同一病种年度内只能申请认定一次。

二是建立门诊慢特病动态退出机制，对参保人员死亡、用药异常、待遇享受期满、康复治愈、参保关系转移（转外、转内）等情形实行动态管理。

（三）门诊慢特病保障待遇政策调整

一是Ⅰ类门诊慢特病设置起付线。居民与职工起付线均为200元且年度内计算一次。

二是门诊慢特病支付限额有所提高。Ⅰ类门诊慢特病年度累计支付限额提高到3000元（居民较原政策保持不变、职工有所提高）。

亳州市医疗保障局

2021年6月8日