市医保局局长吴旭春解读《亳州市区定点协议零售药店谈判特殊药品供应与医保结算方案(试行)》

为了发挥定点药店供药优势，优化“双通道”供药模式，我市出台《亳州市区定点协议零售药店谈判特殊药品供应与医保结算方案(试行)》（以下简称“《方案》”）。

一、《方案》出台背景

为保障参保人员便利购药需求，规范市区定点协议零售药店谈判特殊药品供应，做好医保结算工作，根据《省医保局、省卫健委、 省人社厅关于做好17+13+X抗癌药惠民落地工作的通知》（皖医保发〔2019〕2号）等文件精神，《方案》就谈判特殊药品和定点协议零售药店、保障对象、待遇标准、办理流程、服务和管理。

二、《方案》内容

（一）谈判特殊药品和定点协议零售药店

1.国家、省通过谈判纳入基本医保和生育保险目录的66种谈判特殊药品。

第一批17种国家谈判抗癌药：阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼、阿昔替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、尼洛替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、维莫非尼、伊布替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥曲肽。

第二批36种国家谈判药：利拉鲁肽、替格瑞洛、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、重组人脑利钠肽、托伐普坦、阿利沙坦酯、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、来那度胺、喹硫平、帕罗西汀、康柏西普、雷珠单抗、司维拉姆、碳酸镧、银杏二萜内酯葡胺注射液、银杏内酯注射液、复方黄黛片、注射用黄芪多糖、参一胶囊。

13种省谈判抗癌药：吉非替尼、醋酸奥曲肽、培美塞二钠、多西他赛、替吉奥（20、25mg2种）、盐酸表柔比星（瓶、盒2种）、甲磺酸伊马替尼（胶囊、片2种）、盐酸伊立替康、来曲唑、地西他滨。

2.市区定点协议零售药店为亳州市永康大药房连锁有限责任公司杜仲路店、华润亳州中药有限公司德信行大药房健康店（以下简称“定点零售药店”）。

（二）保障对象

在市直和谯城区参加城镇职工或城乡居民基本医疗保险，患有特殊慢性病且确需使用特药的患者。

（三）待遇标准

1.住院期间：在医院缺药情况下凭外购处方在定点零售药店购买特药，按照当次住院医疗机构级别，享受普通住院医保待遇政策。

2.非住院期间：在定点零售药店购买特药，按照患者的责任医师所在医疗机构级别，享受特殊慢性病门诊医保待遇政策。

（四）办理流程

患者在定点零售药店购买特药，应按下列流程办理：

1.申请。患者首次购买特药时，应向责任医师领取并填写《亳州市医保谈判特殊药品外购申请备案表》及提供相关医疗材料。

2.审核备案。责任医师审核后，对符合使用条件的，通过外购处方平台开具外购处方。责任医师应将《申请表》报所在医疗机构医保办备案。

3.购药结算。患者（或代购人）出示社会保障卡或身份证、责任医师开具的外购处方到定点零售药店购买特药。定点零售药店通过人脸识别或读卡器对患者身份识别，核对外购处方无误后，按照医保谈判价格零差价销售药品并即时结算医保费用。

（五）服务与管理

1.实行责任医师负责制。市区为患者提供外购特药服务的定点医院为市人民医院、市中医院。定点医院需将相关专科医师（副高以上职称）信息报送市及区医保经办机构备案并向患者公示，患者可从中选择1名医师作为特药使用及外购的责任医师。责任医师负责疾病诊断、特药使用条件确认、处方开具、复查评估、用药指导、随诊跟踪和政策宣教等工作。

2.实行购药剂量控制与患者档案管理。定点零售药店依据责任医师治疗方案对患者每次外购特药数量严格审核，单次购药量原则上不得超过1个月。同时，建立外购特药销售、配送等明细台账，实行外购特药一人一档，并将药品电子监管码（一盒一码）粘贴留存在患者购药档案中，实现药品信息可追溯。

3.实行费用总额控制。特药费用纳入定点医院的医保总额控制管理，根据责任医师开具的外购处方实际发生额，年终决算并调整次年基金总额控制额度。

4.加强特药使用监管。按照属地管理原则，谯城区医保局及其经办机构要定期组织专家对特药使用情况全面稽核。对未经责任医师开具处方而销售的特药，基金不予支付，并按有关规定和医保协议进行处理。情节严重涉嫌犯罪的，依法移送公安机关查处。