各县区医疗保障局：

为持续提升医保基金监管效能，有针对性地分析解决定点医药机构医保违法违规问题，市医保局拟定了《亳州市医保基金监管“一案一方”整改制度（试行）》。现征求县区医保部门意见，请于4月3日下午下班前，经单位负责人签字加盖公章后报送至市医保局基金监管科（盖章PDF版和word版发送至邮箱1502776080@qq.com）

联系人：蒋冰心   联系电话：0558-5025536

                                                                   亳州市医疗保障局

2024年4月2日

亳州市医保基金监管“一案一方”整改制度

(试行)

为提高医保基金监管成效，靶向整改检查发现的问题，切实做好医保执法检查“后半篇”文章，特制定本制度。

一、制度适用情形。医保部门对定点医药机构开展各项执法检查发现的问题，均须开具“医保违规问题整改处方”（以下简称“整改处方”），做到“一案一方”，对症下药、精准指导，高效落实问题整改。

二、处方开具主体。整改处方开具主体为实施检查或作出处理的医保部门。下发处罚决定书的同时，开具“医保违规问题整改处方”（一式两份），由违规单位签收并按方落实整改。

三、处方内容要求。开具的整改处方要“瞄准”定点医药机构存在的违法违规问题，提出针对性强、适应性高的具体整改意见，根据医保违法违规情形，一一对应地开具个性化整改处方（模板详见附件）。

四、整改过程跟踪。定点医药机构在收到整改处方15日内，向开具整改处方的医保部门上报整改落实情况。医保部门要通过智能监管系统密切监测违规行为整改情况，同时要深入医药机构督查指导，跟踪了解整改处方落实情况，加强过程监控，确保整改到位。

五、处方质量评价。医保部门不得以处理决定代替整改处方。市医保局将适时组织县区开展整改处方研讨、质量互评等工作，每半年开展一次整改处方质量问卷调查工作，努力改进提升整改处方质量，确保达到预期效果。

六、强化结果运用。县区医保部门开具整改处方的质量等相关情况，纳入医保工作年终综合考评。医药机构落实整改处方情况，作为医保部门重点监管的重要依据，对落实走过场、整改不彻底、同类违规行为反复出现的，将纳入重点监管帮扶对象。

附件：医保违规问题整改处方（模板）

签收：XXXX

有关说明：

1.处方号中“*”代表开具整改处方的医保部门（亳、涡、蒙、利、谯），如：亳〔2024〕001号，即2024年亳州市对医药机构开具的第1号整改处方。

2.“单位”栏填写医疗机构或零售药店名称。

3.违规诊断：指检查中发现的问题类型，如：超限定支付、超标准收费、重复收费等。

4.Rp为整改处方内容，即相关问题具体整改意见。①正确的标准是什么。②具体如何整改？

如：根据《亳州市医疗服务价格项目目录（2022版）》规定，“xxxxx”按“小时”计费，行“xxxxx”收费一日不超过24小时。

5.签收：由被查单位的主要负责人或分管负责人签字，并加盖单位印章。

6.本处方一式两份，发被查单位一份，医保部门留存一份。